Medicaid krympes

Republikanerne kutter kraftig i offentlige helseutgifter. Omkring 16 millioner ligger an til å miste sin dekning.

I kveld begynner senatet å stemme over endringsforslag til statsbudsjettet, kjent som One Big Beautiful Bill (OBBB). Det nøyaktig utfallet er ikke klart, og så skal dette vedtaket samkjøres med den versjonen av budsjettet som allerede er vedtatt av Representantenes hus. Men vi kan være rimelig sikre på hovedtrekkene.

I denne artikkelen skal jeg begrense meg til kuttene i Medicaid og andre helseprogrammer. Rett og slett fordi dette er de største utgiftskuttene i manns minne, med store personlige og politiske virkninger. Kuttene bare innen Medicaid beløper seg til omkring 1000 milliarder dollar over ti år. Det er mer enn alle andre kutt i dette budsjettet til sammen.

Helheten i budsjettet, med store skattekutt og økning i allerede store budsjettunderskudd og i statsgjelden er også viktig, men får vente til en annen gang. Helseprogrammene er kompliserte nok, og ofte dårlig forstått i Norge, så jeg skal gå ganske grundig til verks.

Det amerikanske helsevesenet er et lappeteppe av privat forsikringer, hovedsakelig gjennom arbeidsgiver, og offentlige helsedekninger og støtteordninger. Av de siste er det to som ikke er vesentlig berørt i dette budsjettet, nemlig Medicare, som dekker de aller fleste alderspensjonister, og helsedekningen for veteraner fra Forsvaret. Dekningen for barn i familier med lav inntekt, men ikke så lav at den kvalifiserer for Medicaid, CHIP, er også i mindre grad berørt.

Medicaid for de fattige

Medicaid, som sammen med CHIP dekker omkring 80 millioner amerikanere, er den viktigste ordningen, og dekker de med lav inntekt. De som er dekket betaler ikke premie, og stort sett ikke egenandeler.

Under Obamacare (ACA) ble inntektsgrensene for å få dekning økt til 138 prosent av fattigdomsgrensen – 21.537 dollar for en enslig i 2025. (Ti stater styrt av republikanerne har valgt å ikke delta i denne utvidelsen). Betydelig flere ble derfor omfattet. Her skjer det flere endringer i republikanernes budsjettforslag.

Medicaid administreres på delstatsnivå, og føderale myndigheter refunderer delstatene for en del av utgiftene. Mange stater har mer sjenerøse ordninger enn de føderale minstestandardene. Denne refusjonen ble økt under Obamacare for de nye som ble innrullert da, og denne refusjonen kuttes sannsynligvis fra 90 prosent til ned mot 50 prosent fra 2031. Dette er et av punktene som fremdeles er uavklart i senatet, og der det er ulikheter med Husets vedtak. Kutt i refusjonen kan i prinsippet dekkes gjennom omdisponeringer i delstatenes budsjetter, men det mest sannsynlige utfallet er at statene redusere inntektsgrensene for å få dekning, og gjør andre tilpasninger som fører til at mange mister sin dekning.

Arbeidsplikt

Et viktig grep fra republikanerne er å kreve at de arbeidsføre jobber, definert som 80 timer i måneden, for å oppnå dekning. «Jobb» kan også omfatte utdanning, jobbtrening og frivillig arbeid, og mange grupper, blant annet de som har omsorg for barn inntil 14 år og funksjonshemmede er unntatt fra kravet. Det har aldri vært et slikt føderalt krav om arbeid som republikanerne krever nå, men Arkansas og Georgia, republikansk styre delstater, har praktisert det, med tvilsom effekt og store administrative kostnader.

Delstatene kan, og de fleste gjør dette, ilegge særavgifter for lokale helseleverandører (primært sykehus) for å finansiere kostnadene innen Medicaid. Budsjettforslaget i senatet vil redusere disse mulighetene. Dette er isolert sett ikke noen dårlig ide. Særavgiftene er et triks, en gimmick kaller The Economist det, for å trekke mest mulig føderale penger ut via Medicaid-refusjoner. Enkelt sagt bruker delstatene disse inntektene til å kjøpe flere helsetjenester via Medicaid, som føderale myndigheter da betaler mesteparten av. Men effekten av endringene er Igjen sannsynligvis at delstatene innskrenker dekningen.

Markedsplassene under Obamacare

I 2010 ble Obamas helsereform (ACA) vedtatt. Andelen med helseforsikring ble betydelig utvidet, hovedsakelig gjennom to grep: De fleste av de aller fattigste var på forhånd dekket gjennom Medicaid. Som nevnt ble dette utvidet til de «nest fattigste» gjennom å øke inntektsgrensen.

Neste trinn av lavinntektsgrupper ble omfattet av en ny ordning, forutsatt at de ikke hadde helsedekning via arbeidsgiver eller andre offentlige ordninger. Det ble opprettet markedsplasser for helseforsikring, der (hovedsakelig) de med inntekt inntil 400 prosent av fattigdomsgrensen, fikk adgang til å kjøpe subsidiert forsikring. Systemet er utformet slik at det setter et tak, stigende med inntekten, for hvor mye man selv må betale for forsikringen. I fjor var omkring 24 millioner amerikanere omfattet av denne ordningen. Det offentliges kostnad – 91 milliarder dollar i 2023, er likevel beskjeden sammenlignet med utgiftene til Medicare og Medicaid.

I forbindelse med Covid ble disse subsidiene (strukturert som et skattefradrag) betydelig utvidet og mange med enda høyere inntekter kunne nå dra nytte av dem. Men den utvidelse utløper ved utgangen av 2025. I republikanernes budsjett forlenges ikke disse tiltakene. Siden det er i samsvar med tidligere vedtak, fremgår ikke dette kuttet som en innsparing i budsjettsammendragene. Covid er for lengst over, så dette kuttet må ses i lys av det, men uansett vil det føre til en betydelig reduksjon i antallet som ser seg råd til å tegne forsikring.

New York Times peker også på en litt uvanlig måte republikanerne får til en besparelse på: De lager så mye byråkrati rundt ordningene at mindre ressurssterke ikke finner frem, og derfor faller ut. Det gjelder ikke minst disse subsidierte ordningene. Innen Medicaid vil kravet om å bevise at man har rett på dekning to ganger i året ha en slik effekt, akkurat som kravet til å bevise at man oppfyller aktivitetsplikten. I samme omgang blir det også jobb til flere byråkrater til å behandle søknadene, og behov for nye datasystemer.

Republikanerne på sin side vil hevde at alt papirarbeidet er nødvendig for å hindre svindel og misbruk. Noe er det nok i det, men vinninga kan godt gå opp i den byråkratiske spinninga.

16-17 millioner mister dekning

Det er ulike beregninger av hvor mange som vil miste sin helsedekning som følge av disse endringene, men de fleste viser lignende tall. Kongressens uavhengige budsjettkontor (CBO) la i starten av juni frem sin beregning av forslaget som var vedtatt i Huset.

CBO anslo at omkring 16 millioner mister dekningen innen 2034, med omtrent halvparten innen Medicaid, drøye 6 millioner gjennom endringer i subsidier for kjøp av egen forsikring og resten gjennom ulike innskjerpinger. I senatets versjon mister ytterligere 900.000 dekningen.

Aktivitetsplikten vil alene redusere antallet forsikrede med 4,8 millioner. Å fjerne tilgangen til Medicaid og CHIP (helsedekningen for barn) for dem uten lovlig opphold omfatter 1,4 millioner. Innskjerpinger i mulighetene til å avgiftsbelegge helseleverandørene utgjør omkring 0,4 millioner. En million lovlige innvandrere – asylsøkere, folk med midlertidig opphold, studenter med mere vil også miste sin dekning.

For å sette dette i perspektiv: I 2013, før Obamacare slo fullt inn, var omkring 17 prosent av amerikanerne uten helsedekning. I 2023 hadde dette falt til under 10 prosent. Ifølge nobelprisvinner (og demokrat) Paul Krugmans beregninger vil OBBB medføre at andelen øker igjen til nesten 16 prosent i 2034.

Negative helseeffekter

Nå er det ikke slik at alle som mister dekningen via ordningene overfor vil miste tilgang til helsestell. Noen vil forsikre seg for egen regning, noen vil benytte seg av akutt-tilbud, mange av dem vil være yngre med mindre behov for helsetjenester. Som James Capretta hos The Dispatch peker på, førte utvidelse av offentlig helsedekning til at noen arbeidsgivere droppet det, og noen jobber mindre enn de kunne for å kunne holde seg under Medicaids inntektsgrense.

Men det er vanskelig å komme unna et så stort kutt i offentlige helseutgifter vil ha negative virkninger på helsetilstanden. Dette er et stort emne som kunne fortjene sin egen artikkel, men jeg nøyer meg her med å vise til noen nyere akademiske studier som bekrefter dette. (Republikanernes argumenter for at Medicaid har liten helseeffekt oppsummeres her).

Opinionen er negativ

Som i andre land er det vanskelig å finne flertall i folket for å fjerne et velferdsgode som en gang er innført. Det må i så fall være noe som anses å tjene «de andre», i praksis innvandrere, i USA i tillegg gjerne svarte, og ikke «folk flest». En rekke målinger viser derfor et klart flertall imot de kuttene som republikanerne nå foretar, både i Medicare og i forsikringssubsidiene.

En KFF-måling som jeg gjengir her, viser at også et flertall av MAGA-velgerne er tilhengere av å forlenge de ekstra covid-inspirerte skattefradragene for helseforsikring. De fleste av dem er formodentlig ikke klar over at det Trump-støttede budsjettforslaget avvikler dem. Mens demokrater er overrepresentert blant dem som er dekket av Medicaid, er republikanere overrepresentert blant dem som kjøper de subsidierte forsikringene – 45 prosent mot 35 prosent demokrater ifølge KFF.

En annen KFF-måling viser at bare 33 prosent av republikanske velgere vil redusere utgiftene til Medicaid. Men vi ser også at bekymringen for negative konsekvenser er betydelig mindre blant dem enn blant demokratene.

Når det spørres bare om aktivitetsplikten i Medicaid, er riktignok et flertall av amerikanerne for. Det høres nok rimelig ut for mange. Spørsmålet er hva de synes når det viser seg at plikten rammer dem selv og folk de kjenner, ikke bare «de andre» (latsabbene).

Politisk møllestein

President Trump har i flere år, og med jevne mellomrom lovet å ikke kutte i Medicaid, annet enn «waste, fraud and abuse». I mai hadde ABC News en gjennomgang av noen av disse løftene. Senest torsdag sa han at budsjettet betydde at Medicaid ville forbli uendret. En teori er at Trump egentlig ikke vet forskjell på Medicare og Medicaid. Det er mulig. Men det kan også hende at han rett og slett juger. Det er ikke første gang.

Han har spesifikt lovet at «hans velgere», som formodentlig ikke driver med slikt, ikke skal miste dekningen. Men mange av dem vil gjøre det. Enten så skjønner han ikke det, eller så stoler han på at de ikke vil merke det, eller la andre forhold overstyre sin stemmegivning. Det er verdt å understreke at Trump ikke har vært en pådriver for disse kuttene. Her er det hovedsakelig det gamle republikanske partiet vi ser i aksjon.

Men de er tøffere i kuttene enn under tidligere presidenter fordi Trump har skapt et økt behov for kutt, gjennom en kombinasjon av store skattelettelser – noen videreført fra hans budsjetter i første periode, andre nye, og store økninger til forsvar, sikkerhet og immigrasjonstiltak. Det er rett og slett ikke mulig å få til dette samtidig som man skjermer de tre store velferdspostene – Medicare, Medicaid og Social Security (pensjon for gamle og uføre). Trump sier i virkeligheten: Skaff meg pengene, og ikke fortell meg at det vil gå ut over noen, så skal jeg støtte dere.

Republikanerne har forsøkt å skjerme mellomvalget i november 2026. Opprinnelig ville Huset at de viktigste skjerpelsene skulle skyves til etter presidentvalget i 2028, men de som er noe mer opptatt av budsjettbalansen fikk endret det. Nå skal aktivitetsplikten innføres innen utgangen av neste år, noe som gjør det mulig å hindre at folk merker det før valget. I senatets forslag er det åpnet for å skyve dette ut til 2028. Reduksjonen i avgiftene på helseleverandørene starter først fra 2027. Men fjerningen av de ekstra tilskuddene til private forsikringer skjer allerede fra kommende årsskifte. Noen vil merke det.

Tillis sa sannheten – og var ferdig

Senator Thom Tillis fra North Carolina har ikke til vane å trosse Trump, men nå gjør han det. I søndagens debatt sa han: “What do I tell 663,000 people in two years, three years, when President Trump breaks his promise by pushing them off of Medicaid because the funding's not there anymore, guys?” (Antallet viser til et anslag for hvor mange som mister dekningen i hans delstat).

Tillis sto til gjenvalg neste høst, i det aller mest utsatte setet for republikanerne. Han fryktet tydeligvis sine velgere mer enn Trump. Etter prosedyreavstemningen lørdag, der Tillis tok sin avgjørelse, gjorde Trump det klart at han måtte fjernes som republikanernes kandidat. Tillis trakk seg deretter fra nominasjonskampen. Trumps svigerdatter Lara er blant dem som har meldt sin interesse for nominasjonen, så vi kan få en Trump på stemmeseddelen neste år. Da kommer valget garantert til å handle mye om Medicaid.

To andre som oftere har stemt mot Trump, Susan Collins i Maine og Lisa Murkowski i Alaska, er banket på plass, selv om de har vært kritisk til Medicaid-kuttene. Det øker sjansene for at demokratene slår ut Collins neste år. Murkowski er ikke på valg. Jeg har skrevet om de relativt lyse utsiktene for demokratene i Huset i 2026 tidligere.

Jeg viser ofte til substacken til G. Elliot Morris når det gjelder amerikanske meningsmålinger. For nerdene er dette den aller beste kilden nå. Jeg har tre en-måneders gratisabonnementer å gi bort. Førstemann til mølla. Men bare de som er blant mine betalende abonnenter er kvalifisert. 😉